Изучаем...

Эпидемиология

 

Составляют 2-3% всех переломов. Наиболее часто встречается чрезнадмыщелковый внутрисуставной перелом.

 

Механогенез повреждения

 

Большинство низкоэнергетических переломов дистального отдела плечевой кости возникает в результате падения на локоть с высоты роста или при падении на разогнутую руку. При этом возможно сочетанное повреждение проксимального отдела предплечья – перелом локтевого отростка, вывих лучевой кости, вывих локтевой кости и пр. Причиной высокоэнергетических повреждений, чаще всего, является ДТП.

 

Классификация

 

В зависимости от расположения линии излома, переломы дистального отдела плечевой кости принято подразделять на внесуставные и внутрисуставные переломы.

 

Внесуставные переломы:

- сгибательные и разгибательные. Разгибательные переломы встречаются редко, возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Плоскость перелома имеет направление спереди назад и снизу вверх. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. При падении на согнутую в локтевом суставе руку возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома имеет направление, противоположное разгибательному перелому, т.е. сверху вниз и сзади наперед. Между отломками образуется угол, открытый кпереди и кнутри. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждениями сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.

 

Внутрисуставные переломы:

- чрезнадмыщелковые (Т- и Y-образные) – наиболее часто встречающиеся переломы. Механизм травмы – падение на локоть;

- переломы головчатого возвышения (головочки) и латерального надмыщелка. Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с аддукцией предплечья. Переломы эти бывают без смещения или с незначительным смещением. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка;

- переломы блока плечевой кости и медиального надмыщелка. Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с абдукцией предплечья. При этом нередко ломается и локтевой отросток. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка;

- комбинированные переломы. Плоскость излома сочетает несколько анатомических областей. Механизм травмы: высокоэнергетическое повреждение, прямой удар высокой силы воздействия.

Кроме вышеупомянутой анатомо-топографической, существуют другие классификации для определения тактики дальнейшего лечения, формирования групп для исследований: классификация AO/ASIF и классификация OTA (Orthopaedic Trauma Association). Классификация ОТА основана на принципе классификации AO/ASIF, но несколько расширена и содержит 38 отдельных переломов дистального отдела плечевой кости.

Клиническая картина

 

При визуальном осмотре перелома вызванного прямой травмой, чаще всего, на коже остается след от приложенной травмирующей силы. Возможно нарушение оси плеча. При пальпации:

· разгибательного перелома: сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка;

· сгибательного перелома: сзади над локтевым отростком пальпируется дистальный конец центрального отломка.

Имеется резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса – линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через надмыщелки;

· внутрисуставных переломов: локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется и крепитация костных отломков, возможна асимметрия треугольника Гютера (Hueter).

Диагностика

 

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента.

 

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.

При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.

Важно!!! Все переломы с минимальным смещением на переднезадней Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.

 

Анализ повреждения сосудисто-нервных структур

Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:

- анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;

- анатомический перерыв магистрального сосуда.

 

Лечение

 

Основные принципы:

- открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;

- восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;

- ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

 

Консервативное лечение

Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.

Важно!!! Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Показания:

- незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;

- простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;

- сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости

Противопоказания:

- все внутрисуставные переломы;

- нестабильный перелом;

- ущемленный фрагмент;

- сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;

- двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.

Относительные противопоказания:

- большой по величине фрагмент.

Преимущества:

- неинвазивность лечения.

Недостатки:

- иммобилизация;

- риск вторичного смещения в повязке.

 

Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.

Оперативное лечение

 

Используется для большинства внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

 

Внеочаговая фиксация фрагментов аппаратом чаще используется как средство стабилизации перелома в случаях тяжелых повреждений мягких тканей в зоне перелома или других противопоказаний к погружной фиксации.

Показания:

- открытые переломы;

- неустранимое смещение или вторичное смещение фрагментов при консервативном лечении;

- повреждение сосудисто-нервных структур;

- политравма, билатеральный перелом;

- двойной перелом плеча, ипсилатеральный перелом кости (-ей) предплечья;

- патологический перелом.

Противопоказания (для погружной фиксации):

- анестезиологический риск;

- неудовлетворительное состояние мягких тканей;

- нестабильное общее состояние пациента.

Относительные противопоказания:

- выраженный остеопороз.

Преимущества:

- возможность выполнить ревизию перелома и предотвратить нарушения внутрисуставных взаимоотношений между плечевой костью и костями предплечья;

- ранняя функция сустава как профилактика контрактуры в локтевом суставе.

Недостатки:

- риск инфекции (как при любом оперативном вмешательстве);

- риск повреждения локтевого нерва;

- в ряде случаев – необходимость удаления имплантов.

 

Фиксация пластиной и винтами

1. Целью открытой репозиции и внутренней фиксации является восстановление анатомической целостности всех суставных компонентов локтевого сустава и их стабильная фиксация. Стабильность внутрисуставных компонентов должна быть абсолютной, т.е. с достижением межфрагментарной компрессии.

2. Механические свойства дистального эпифиза плечевой кости основаны на т.н. треугольнике стабильности, состоящем из медиальной и латеральной колонны и суставной поверхности. При планировании операции необходимо четко представлять, каким образом повреждены эти компоненты треугольника и как именно операционная бригада планирует их репонировать. В зависимости от типа перелома, возможны комбинации в повреждении этих компонентов.

3. Для внутренней фиксации перелома дистального отдела плечевой кости используются винты, как метод самостоятельной фиксации, и пластины. Наиболее распространен способ фиксации 2-я пластинами во взаимоперпендикулярных плоскостях: по задней поверхности с латеральной стороны и по боковой – с медиальной.

Послеоперационный режим

 

В первые 3-е суток – покой сустава для снятия болевого синдрома, профилактики послеоперационных кровотечений. Иммобилизация – косыночная повязка (сознательный пациент), пластиковая или гипсовая шина (люди пожилого возраста, несознательные пациенты).

С 4-х суток – активная функция в локтевом суставе до появления болевых ощущений. Несколько циклов в день. Конечность находится в поддерживающей косыночной повязке или ортезе.

Контрольные рентгенограммы – через 6-7 недель. При наличии признаков мозолеобразования, отсутствия болей при движении в суставе – частичная нагрузка весом, с исключением опоры на локоть или вытянутую руку, поднятия тяжестей более 2-х кг.

С 10-й недели – постепенное увеличение весовой нагрузки на конечность.

Наблюдение: 6-7 недель, 10-12 недель после операции.

 

Удаление импланта

 

Современные титановые пластины инертны в мягких тканях человека. В связи с этим, удаление имплантов должно быть обоснованным и взвешенным решением. Необходимо помнить, что для мягких тканей операция по удалению импланта равносильна операции по его установке. Следует учитывать возможность повреждения нервных стволов при неаккуратном удалении. В случае дистального отдела плечевой кости, рекомендованный срок удаления импланта – не ранее 12-14 месяцев.

Важно!!! После удаления  больших по величине имплантов пациенту рекомендуется ограничить занятия активными видами спорта и большие физические нагрузки в течение 2-4 месяцев.