Полезная информация....

Эпидемиология

Перелом диафиза костей предплечья, как правило, наступает в результате высокоэнергетичной травмы, ДТП, у спортсменов во время соревнований, при падении с высоты, огнестрельных ранениях, при прямом воздействии повреждающего фактора. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Чаще всего, такие переломы бывают открытыми из-за подкожного расположения локтевой кости.

 

Механогенез повреждения

Для повреждений костей предплечья характерны следующие особенности: перелом одной из костей ведёт к её укорочению, с возможностью вывиха другой кости в проксимальном или дистальном радиоульнарном сочленении (Monteggia (Монтеджа), Galeazzi (Галеацци)). Стабильность проксимального радиоульнарного сочленения обеспечивает кольцевидная связка, а дистального – тыльная и ладонная радиоульнарная связки и триангулярный фиброзный комплекс. Локтевая кость имеет более прямую ось, вокруг которой осуществляет ротационные движения более изогнутая лучевая кость. Локтевая и лучевая кость на всём протяжении соединены межкостной мембраной, которая в средней части предплечья достигает ширины до 3,5 см. Повреждение этой мембраны ведёт к ослаблению стабильности предплечья на 71%.

Изолированный перелом лучевой кости бывает в верхней трети при прямом и непрямом механизме травмы, а также в результате падения на вытянутую кисть. В нижней трети всегда сочетается с повреждением радиоульнарного сочленения. Различают переломы только локтевой кости, только лучевой кости, обеих костей.

Диагностика

Клинически данный тип переломов проявляется выраженной деформацией предплечья, болью, отёком, нарушением функции предплечья и кисти.

При осмотре необходимо оценить следующие критерии:

- пульсация на локтевой и лучевой артериях;

- функция лучевого, локтевого и срединного нервов (как правило, их повреждение вызывает снижение чувствительность в соответствующих зонах иннервации на кисти);

- состояние кожных покровов, так как локтевая кость располагается подкожно, и даже небольшая кожная рана может обнажать кость.

Важно!!! Мучительная упорная нарастающая боль, усиление напряжения предплечья или боль, возникающая при пассивном потягивании за пальцы кисти, указывает на развитие компартмент-синдрома, который является грозным осложнением травмы и требует экстренного оперативного вмешательства.

 

Рентгенологическое обследование

При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов.

Лечение

Лечение перелома обеих костей предплечья или диафиза одной из костей может быть консервативным и хирургическим.

 

Консервативное лечение

Показания:

1. Изолированный перелом одной кости без смещения.

2. Перелом обеих костей без смещения.

3. Наличие допустимого смещения фрагментов (при отсутствии повышенных требований к сегменту, например, у спортсменов):

· до 10° углового смещения,

· до 10° ротации,

· до 5 мм укорочения на месте перелома,

· поперечное смещение не более 25% поперечника,

· отсутствие ограничения просупинационных движений в локтевом суставе.

 

При отсутствии смещения фрагментов, накладывается гипсовая задняя шина от в/з плеча до пястно-фаланговых суставов сроком на 3 недели. При этом предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°, в среднем положении между пронацией и супинацией. Затем может использоваться функциональный ортез при изолированном переломе без смещения только лучевой кости и обеих костей предплечья, который позволяет осуществлять 5° сгибания, 45° – разгибания и ротационные движения.

При изолированном переломе лучевой кости со смещением дистальный фрагмент всегда пронирован, поэтому во время вправления должна осуществляться супинация. Необходимо выполнение закрытой репозиции. Производится тракция за пальцы кисти в течение 10 минут и супинация. Накладывается гипсовая повязка от головок пястных костей до с/з плеча в положении сгибания 90° в локтевом суставе, кисть в положении ладонной флексии и локтевой девиации. Срок фиксации – 6-8 недель. Проводится рентгенконтроль в динамике до снятия гипсовой повязки. Даже незначительной изменении оси лучевой кости требует открытой репозиции. При отсутствии смещения может использоваться функциональный ортез.

При изолированном переломе локтевой кости при отсутствии смещения или допустимом смещении используется гипсовая повязка по типу «щипцов для сахара» в течение 10 дней, затем используется съёмная функциональная повязка (ортез) до 8 недель, с активными движениями в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кисти и ограничением только ротационных движений.

Гипсовая повязка используется при изолированном переломе лучевой и локтевой кости, переломе обеих костей предплечья с допустимым смещением

Функциональный ортез может использоваться при изолированном переломе лучевой кости, переломе обеих костей предплечья без смещения фрагментов.

Оперативное лечение

Показания

Абсолютные:

· открытые переломы,

· сочетание с повреждениями сосудисто-нервного пучка,

· отсутствие эффекта от консервативного лечения,

· перелом обеих костей предплечья со смещением фрагментов,

· сегментарный перелом,

· любое смещение отломков при переломе лучевой кости,

· политравма.

 

Относительные

· Угловое смещение более 10° и смещение по ширине более 50% поперечника диафиза кости.

 

Противопоказания

- Тяжелый соматический статус пациента.

- Наличие сопутствующих заболеваний (диабет, сосудисто-нервные заболевания).

- Низкая функциональная активность пациента до травмы.

 

Основные принципы хирургического лечения

Важно! В первую очередь восстанавливается более стабильный и простой перелом, во вторую очередь – сложный, многооскольчатый, нестабильный перелом. Как правило, первой восстанавливается локтевая кость.

 

Выбор импланта

Динамическая компрессирующая пластина.

Открытая репозиция перелома и внутренняя фиксация фрагментов является методом выбора при переломе обеих костей предплечья со смещением отломков. Внутренняя фиксация выполняется с использованием компрессирующей пластины

Преимущества использования пластины:

· Позволяет восстановить длину обеих костей и предотвратить вывих в лучезапястном и локтевом суставах.

· Восстановление ротационных движений.

· Восстановление изгиба лучевой кости, что необходимо для осуществления ротационных движений предплечья.

Аппарат внешней фиксации (принципы применения):

- Используется на начальных этапах лечения, в дальнейшем выполняется погружной остеосинтез пластиной или фиксация интрамедуллярным стержнем в течение 3 недель.

- При открытых переломах проводится дебридмент, открытая репозиция с использованием аппаратов наружной фиксации.

- В случае открытых переломов с дефектами кожи и обширной контаминацией.

- При инфицированном ложном суставе.

- Допустимо использование внеочаговой фиксации в качестве окончательного метода стабилизации, предпочтительно при этом проводить раздельную фиксацию лучевой и локтевой костей.

Эластичный стержень

Допустимо его использование только (!!!) при стабильных переломах обеих костей предплечья, или изолированном переломе локтевой или лучевой кости, повреждении Monteggia и Galeazzi, нейроваскулярных нарушениях, открытых переломах и политравме. Предпочтительнее использовать в тех случаях, когда невозможно использовать пластину. Преимущество: маленький послеоперационный рубец, снижение риска инфицирования, уменьшение кровопотери, уменьшение время операции. После операции целесообразно использовать короткую, до локтевого сустава, повязку сроком на 3-6 недель.

Жёсткий интрамедулярный блокирующий стержень – более стабильный, чем эластичный, имеет определённые показания: сегментарный перелом, патологический перелом.

Осложнения

· ложный сустав, развитие которого часто обусловлено инфекцией или нарушением техники хирургического лечения;

· консолидация фрагментов с остаточной деформацией;

· инфекционные осложнения (3% после открытой репозиции);

· сосудисто-неврологические осложнения (повреждение лучевого и/или срединного нервов) всегда являются ятрогенными и происходят при нарушении техники репозиции. Если функция повреждённого нерва не восстанавливается в течение 3 месяцев, показано проведение невролиза. Повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, располагающегося под плечелучевой мышцей, возможно при использовании переднего лучевого доступа. Задний межкостный нерв повреждается при использовании проксимального лучевого доступа.

· Контрактура Фолькмана как следствие компартмент-синдрома.

· Посттравматический радиоульнарный синостоз встречается от 3 до 9% случаев. Риск развития выше при: переломе обеих костей предплечья на одном уровне; закрытом повреждении головки; позднем хирургическом лечении (более 2 недель с момента травмы); использовании одного доступа к двум костям; пенетрации межкостной мембраны стрежнями, костным фрагментом или хирургическим инструментом; многооскольчатом характере перелома; инфицировании.

 

Реабилитация

Через 5 дней после оперативного вмешательства начинают движения в пальцах кисти, а через 12 недель, независимо от вида лечения, разрешается активная ЛФК локтевого сустава. При сомнительной стабильности фиксации фрагментов при остеосинтезе, с целью минимизации ротационных смещений и профилактики нарушений репаративного остеогенеза, целесообразно фиксировать дистальное/проксимальное радиоульнарное сочленение