Диагностика и лечение...

Эпидемиология

Переломы дистального отдела лучевой кости ( перелом в "типичном " месте) – наиболее часто встречаемые переломы верхней конечности, особенно у людей пожилого возраста, что связано с остеопенией. Факторы риска, вызывающие остеопению, – женский пол, ранняя менопауза, люди белой расы, отягощённый семейный анамнез.

Механогенез травмы: при падении 80% осевой нагрузки приходится на дистальный отдел лучевой кости и только 20% – на локтевую кость и триангулярный фиброзный комплекс.
У людей молодого возраста перелом происходит в результате высокоэнергетической травмы. Частым механизмом повреждения является падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, у спортсменов в результате чрезмерных тренировок. У людей пожилого возраста переломы возникают при низкоэнергетической травме, такой, как падение с высоты собственного роста.

Наиболее частым механизмом повреждения является падение на кисть с переразгибанием в лучезапястном суставе. Переразгибание в лучезапястном суставе варьирует в пределах 40°-90°. В начальной стадии воздействия повреждающего фактора напряжение приходится на ладонную сторону, с распространением на тыльную поверхность. Когда напряжение достигает максимальных показателей, наступает перелом. При высокоэнергетических травмах чаще встречаются нестабильные, сложные переломы. Перелом Colles (Колесс) встречается в 90% случаев, механизм повреждения – падение на кисть в положении переразгибания и лучевой девиации, с пронацией предплечья. При переломе типа Smith (Смит) механизм повреждения – это падение на кисть в положении сгибания при супинированном предплечье. Как правило, ведёт к возникновению внесуставных и внутрисуставных переломов. Внутрисуставные переломы встречаются у молодых людей при высокоэнергетической травме.

 

Перелом типа Barton (Бартон) происходит при падении на кисть в положении тыльного сгибания при пронированном предплечье. Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – это перелом шиловидного отростка лучевой кости. Механизм повреждения – компрессия при давлении ладьевидной кости на шиловидный отросток лучевой кости, при тыльной флексии и локтевой девиации кисти.

Диагностика

Клинически перелом дистального отдела костей предплечья проявляется отёком, который распространяется на кисть, ограничением движений в л/запястном суставе, ощущением нестабильности, деформацией области л/запястного сустава, смещением кисти по отношению к проксимальному отделу предплечья, нарушением чувствительности пальцев кисти (при значительном смещении отломков). При переломе типа Colles дистальный фрагмент смещается в тыльную сторону с укорочением лучевой кости. При переломе типа Smith смещение дистального фрагмента и кисти происходит в ладонную поверхность (это всегда нестабильный перелом, который зачастую требует открытой репозиции, в виду трудности достижения адекватного стояния отломков при закрытой репозиции). Перелом типа Barton (дорзальный или волярный) – это Переломовывих с вывихом кисти в тыльную или ладонную сторону, а также со смещением дистального фрагмента. Это, чаще всего, нестабильный перелом. Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – перелом с повреждением связок, прикрепляющихся к фрагменту шиловидного отростка, часто ассоциируется с повреждением внутрикарпальных связок (связок между ладьевидной и полулунной костями), перилунарным вывихом кисти.

 

Физикальное обследование

Необходимо определить пульс на лучевой и локтевой артериях, а также капилляронаполнение, для исключения сосудистых повреждений. Оценивается функция пальцев, разгибание большого пальца, чувствительность для исключения неврологических повреждений. Необходимо проверить функцию смежных суставов (плечевого, локтевого суставов). Обязательно оценить сосудисто-неврологическую симптоматику после проведения репозиции: функцию срединного нерва, симптомы сдавления, которые могут привести к развитию синдрома карпального канала, а давление отломков и гематомы может вызвать компартмент-синдром.

 

Рентгенологическое обследование

Рентгенография лучезапястного сустава проводится в передне-задней и боковой проекциях, с обязательной оценкой состояния костей запястья (ладьевидной, полулунной, трёхгранной). При необходимости выполняется рентгенография смежных суставов (локтевого, плечевого).

При подозрении на повреждение сосудов, или при нарушении кровотока, проводится допплеросонография, а при признаках развития ишемии обязательна ангиография.

При внутрисуставных переломах обязательно выполнение КТ, которое позволяет определить степень повреждения и определить выбор тактики лечения и типа фиксатора.

 

Лечение

Цель лечения:

· коррекция укорочения лучевой кости,

· востановление угла инклинации лучевой кости,

· коррекция волярного наклона и центрация запястья,

· коррекция суставных поверхностей кистевого сустава,

· воссоздание стабильности дистального радиоульнарного сочленения.

 

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения и прогноз заболевания:

· характер перелома;

· местные факторы: состояние костной ткани и мягких тканей, оскольчатые переломы, степень смещения отломков, сила повреждающего фактора;

· индивидуальные особенности пациента: возраст, профессия, стиль жизни, соматический статус.

 

Причины нестабильности дистального радиоульнарного сочленения:

· наличие перелома основания шиловидного отростка локтевой кости;

· расширение дистального радиоульнарного сочленения;

· тыльный подвывих головки локтевой кости;

· повреждение триангулярного фиброзного комплекса.

 

Факторы, способствующие вторичному смещению отломков после закрытой репозиции:

· возраст пациента (пожилые пациенты с остеопенией кости имеют больший риск смещения отломков в поздние сроки);

· выраженность метафизарного дефекта, который определяется на одной из рентгенограмм или КТ;

· повторное смещение, следующее после закрытой репозиции, является признаком нестабильности, а повторные манипуляции приводят к плохому результату;

· высокоэнергетическая травма обусловливает бесперспективность закрытой репозиции.

Важным фактором, определяющим тактику лечения, является стабильность вправления и степень стабильности самого повреждения!!!

 

Консервативное лечение

Показания

· стабильные внесуставные переломы,

· внутрисуставные переломы с незначительным смещением,

· наличие местных или общих противопоказаний к выполнению хирургических вмешательств.

Репозиция и сроки фиксации гипсовой повязкой:

- при внесуставном переломе без смещения используется только иммобилизация короткой гипсовой шиной от головок пястных костей до в/3 предплечья в нейтральном положении кисти. Рентгенконтроль проводится через 1 неделю, продолжительность иммобилизации – 4-5 недель;

- при переломе со смещением производится закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки. Под анестезией (преимущество регионарным обезболиванием плечевого сплетения), через 10-20 минут проводится ручная репозиция перелома. Всегда используется дорсальная тыльной шина по типу «щипцов для сахара» для избежания развития синдрома карпального канала. Обязательно выполнение рентгенконтроля после репозиции. С первых дней разрешается осуществление движений в пальцах кисти. Через 6-7 дней, после уменьшения отёка, проводится повторный рентгенконтроль, при стабильном стоянии отломков через 3 недели производится смена на короткую гипсовую тыльную шину. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 6 (8) недель. Затем нужно перевести в съёмную шину, с проведением разработки движений в суставах кисти и лучезапястном суставе. При легком вправлении и стабильном правильном стоянии отломков производится наложение гипсовой повязки на 4 недели. Гипсовая повязка – в положении локтевой девиации и ладонной флексии.

Обязательный рентгенконтроль: после репозиции, после смены гипсовой повязки, на 10, 28 день.

 

Противопоказанием к консервативному лечению являются нестабильные переломы

Признаки нестабильности перелома:

· дефект кости или многооскольчатая зона перелома,

· дорсальное смещение отломков более 20о,

· смещение дистального фрагмента в ладонную сторону,

· ладонный или тыльный краевой фрагмент,

· расхождение в дистальном лучелоктевом сочленении более 0,75 см,

· отрыв шиловидного отростка локтевой кости,

· перелом со ступенькой на уровне суставной поверхности.

 

 

Оперативное лечение

 

Показания

Абсолютные:

· острое нарушение кровообращения после закрытой репозиции,

· нестабильные переломы,

· открытые переломы,

· сидром карпального канала травматического генеза.

Относительные:

· смещение фрагментов,

· нестабильность радиоульнарного сочленения,

· многооскольчатый характер перелома,

· нейромышечная дисфункция,

· высокоэнергетическая травма,

· внутрисуставные дисконгруентные переломы, с укорочением лучевой кости,

· флексионные переломы,

· переломы, не поддающиеся закрытой репозиции,

· вторичное смещение фрагментов перелома,

· возраст пациента и вид деятельности,

· повреждения связок на уровне запястья.

 

Фиксация винтом. Остеосинтез винтом проводится при отрывном переломе шиловидного отростка лучевой кости и при краевом переломе на уровне тыльной поверхности локтевой кости.

 

Внеочаговый остеосинтез аппаратом внешней фиксации при открытых переломах, при наличии многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального отдела лучевой кости. Фиксация осуществляется 8-10 недель. Позволяет проводить ранние движения в пальцах кисти и локтевом суставе. Фиксация осуществляется в течение 6 недель. Если сращение не наступило, фиксацию продлевают, при консолидации зоны перелома, аппарат внешней фиксации снимается. Если есть тенденция к смещению отломков, показан остеосинтез пластиной. Альтернативный вариант – управляемый модульный АВФ.

 

Открытая репозиция с использованием различных видов пластин (волярных, дорсальных, двойных):

· флексионные переломы,

· многооскольчатые метафизарные экстензионные переломы.

Несколько теоретических преимуществ использования пластин: раннее восстановление функции и лучшее анатомическое сопоставление делает этот метод предпочтительнее наружной фиксацией. При стабильной фиксации перелома используется съёмная лонгета до времени снятия швов (в течение двух недель), а также проводится раннее ЛФК (с первого дня после операции). После снятия швов иммобилизация прекращается и начинается ранняя реабилитационная программа.

 

Артроскопическое вправление при внутрисуставных переломах:

· внутрисуставные переломы без метафизарных оскольчатых фрагментов,

· при наличии центрального компрессирующего фрагмента,

· при переломах с признаками повреждения межкостных связок,

· перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Осложнения

Переломы дистального отдела часто приводят к нарушению функции лучезапястного сустава, болевому синдрому и деформации.

Общие осложнения:

· Вторичное смещение.

· Неврит локтевого или срединного нервов.

· Синдром карпального канала.

· Гетеротопические оссификаты.

· Замедленное сращение и несращение зоны перелома.

· Укорочение лучевой кости.

 

Осложнения после оперативного лечения:

· Ирритация поверхностной ветви лучевого нерва после металлоостеосинтеза – необходимо проведение ревизии зоны стояния металлоконструкции.

· Сухожильные грыжи (редкое осложнение).

· Повреждение сухожилия мышцы длинного разгибателя первого пальца, чаще встречается при использовании дорсальных пластин.

· Повреждение лучевой артерии.

· Воспаление мягких тканей возле спицы Киршнера.

· Болезнь Зудека, нейродистрофический синдром при использовании аппаратов наружной фиксации.

· Посттравматический артроз лучезапястного сустава с ограничением двигательной функции, нуждается в анатомическом восстановлении суставной поверхности.

· Контрактуры л/запястного, локтевого суставов и пальцев кисти возникают в результате длительной иммобилизации в гипсовой повязке или при использовании АВФ, требуют длительной восстановительной терапии.